Республиканская научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы детской и подростковой эндокринологии» прошла в Минске. Ведущие специалисты Беларуси, России, Украины обсудили современные лечебно-диагностические возможности и достижения в эндокринологии детского возраста.
Организаторы мероприятия — Минздрав, БОМО «Эндокринология и метаболизм», ОО «Белорусская ассоциация врачей», кафедра эндокринологии и 1-я кафедра детских болезней БГМУ, Республиканский центр медреабилитации и бальнеолечения.
На долгосрочную перспективу
«Питание, рост и долгосрочные последствия доношенных и недоношенных детей» стали темой выступления научного советника по детской нутрициологии (Москва) Сергея Украинцева.
Питание, наряду с генетической предрасположенностью, является определяющим фактором роста грудного ребенка.
Высокие темпы прибавки массы тела на первом году, особенно в первые месяцы жизни увеличивают не только риск развития ожирения у детей дошкольного возраста, но и метаболических нарушений в 17 лет.
Количество белка в рационе грудного ребенка определяет темпы роста. Но его избыточное потребление приводит к накоплению в крови пула неиспользованных аминокислот с разветвленной цепью, которые стимулируют выброс инсулина и инсулиноподобного фактора роста-1. Это ведет к стимуляции роста ребенка через механизмы mTOR и усилению адипогенеза, увеличивающего риски развития ожирения в детском возрасте.
В качестве профилактических мер рекомендуется грудное вскармливание с формированием режима питания или выбор детской молочной смеси со сниженным количеством белка и высоким качеством белкового компонента.
Выбор режима питания для ребенка на искусственном вскармливании может определять долгосрочные эффекты для его здоровья.
Маски низкорослости
Современные международные рекомендации по диагностике и лечению низкорослости у детей отразила в своем выступлении главный детский эндокринолог Минздрава Украины, профессор Наталья Зелинская.
В настоящее время недостаточность гормона роста рассматривается как комплекс патогенетически различных заболеваний, объединенных общей клинической симптоматикой.
Для оценки индивидуального роста ребенка референсным для возраста и пола данным применяют соматограммы (кривые роста), рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения. При нормальном или незначительно сниженном росте ребенка, именно скорость роста является ключевым показателем патологии. Значения скорости роста наиболее информативны в допубертатном возрасте. У детей старше 10-11 лет оценка этого показателя может быть связана с погрешностями из-за с быстрой динамики скорости роста (ростовой скачок) и различными сроками начала полового созревания.
Основными клиническими признаками дефицита гормона роста являются:
- выраженная низкорослость (ниже — 2 сигмальных отклонения (SD) или 3 перцентили от средних для возраста и пола в популяции);
- замедление скорости роста;
- характерные фенотипические признаки («кукольное лицо», крупный нависающий лоб за счет недоразвития костей лицевого скелета при удовлетворительном росте костей мозгового черепа, запавшая переносица, микрогнатия);
- задержка костного созревания — отставание костного возраста от хронологического на 2 и более года.
В анамнезе следует обращать внимание на наличие родовой травмы с асфиксией и фетальным дистрессом, ягодичное или ножное предлежание; наложение акушерских щипцов; вакуум-экстракцию; стремительные или длительные роды; особенности течения неонатального периода (гипогликемию, длительную желтуху, маленькие размеры полового члена); краниальные воздействия (травма, лучевая терапия, нейроинфекция) или органические поражения головного мозга; дефекты срединной трубки (септооптическая дисплазия, синдром пустого турецкого седла, гипоплазия аденогипофиза с эктопией нейрогипофиза и агенезией гипофизарной ножки, арахноидальная киста, врожденная гидроцефалия); наличие родственника с дефицитом гормона роста в семье/кровнородственный брак. Проведение стимуляционных проб на секрецию гормона роста — окончательный этап диагностики его дефицита.
Обучение и ведение детей с сахарным диабетом 1-го типа
Об особенностях обучения и ведения детей с СД 1-го типа в разные возрастные периоды рассказала заведующая детским эндокринологическим отделением Университетской детской клинической больницы Первого МГМУ им. И. М. Сеченова Алиса Витебская.
На основе международных рекомендаций 2018 года представила цели гликемического контроля и мониторинг глюкозы у детей: измерение гликемии с помощью глюкометра 6-10 раз в сутки с коррекцией инсулинотерапии/питания для оптимизации метаболического контроля сахарного диабета. Постоянный мониторинг гликемии (CGM) обладает преимуществами у пациентов детского возраста, которые не могут сообщить о гипогликемии. Флеш-мониторинг (периодическое сканирование) гликемии (isCGM) в амбулаторных условиях может дополнять использование глюкометра.
Обучение при диабете детей и подростков включает выделение возрастных групп: 3-5, 5-6, 7-9, 10-12, 13-18 лет. Основано на четких теоретических психологических и обучающих принципах. Интегрировано в повседневную клиническую помощь. Включает непрерывный процесс предоставления индивидуализированной самопомощи и психосоциальной поддержки для ребенка и его семьи, постоянную ответственность родителей. Используются когнитивно-бихевиористические техники.
Гликемический контроль у детей с СД 1-го типа
Проблему бессимптомных ночных гипогликемий у детей с СД 1-го типа осветила заведующая кафедрой госпитальной педиатрии с курсом неонатологии ФДПО Смоленского государственного медуниверситета Ирина Алимова.
Гипогликемия — самое распространенное острое осложнение при терапии СД 1-го типа у детей.
Не существует единого числового определения гипогликемии для детей с сахарным диабетом. Уровень глюкозы ≤ 3,9 ммоль/л — порог для дифференцирования гипогликемии в педиатрической популяции и показатель для начала лечения.
Риск рецидивирующей и тяжелой гипогликемии — фактор, ограничивающий оптимальный гликемический контроль при сахарном диабете.
Последствия: гипогликемия у детей в возрасте до 5-6 лет — аномалии структуры и функционирования мозга, тяжелая продолжительная гипогликемия, особенно бессимптомная во сне — синдром внезапной смерти.
Современные возможности лечения и профилактики гипогликемии включают использование инсулиновых помп, усиленных сенсором с приостановкой подачи инсулина при низком уровне глюкозы; замкнутой системы поступления инсулина; применение аналога инсулина сверхдлительного действия, а также систем суточного мониторирования глюкозы в реальном времени. Это позволяет значительно снизить частоту и продолжительность гипогликемии у детей с СД 1-го типа.
Диабетическая нефропатия: от скрининга до лечения
О диабетической нефропатии у детей рассказала главный внештатный детский эндокринолог Минздрава, профессор 1-й кафедры детских болезней БГМУ Анжелика Солнцева.
Профессор Солнцева остановилась на современных рекомендациях 2018 года по профилактике, диагностике, мониторингу и лечению одного из значимых хронических осложнений сахарного диабета у детей — нефропатии.
Актуальность ранней постановки диагноза диабетической нефропатии обусловлена тем фактом, что при отсутствии почечной недостаточности 20-летний риск смертности при СД 1-го типа сопоставим с риском в общей популяции. Микроальбуминурия, определяемая как экскреция альбумина мочи 30-299 мг / сутки является самым ранним знаком поражения почек и отмечается по данным европейских исследований у 26% детей через 10 лет и у 51% — через 19 лет от манифестации сахарного диабета. По рекомендации Международного сообщества детских и подростковых эндокринологов 2018 года ежегодный скрининг на микроальбуминурию должен проводиться с использованием одного из следующих методов — утренних проб мочи на соотношение альбумина и креатинина или проб мочи в определенные временные промежутки для получения показателей экскреции альбумина. Вследствие биологической вариабельности этих показателей в детском возрасте необходимо проведение 2-3 последовательных заборов мочи для подтверждения диагноза микроальбуминурии.
Факторами риска прогрессирования диабетической нефропатии у детей являются общая длительность заболевания; плохой метаболический контроль по уровню гликированного гемоглобина; артериальная гипертония; повышенный уровень холестерина и дислипидемия; избыточная масса тела и ожирение; курение — зарегистрированы как факторы риска развития микроальбуминурии у детей.
В настоящее время речь идет о снижении кумулятивного риска диабетической нефропатии, что связано с внедрением в клиническую практику новых препаратов инсулина и оптимальных схем его введения, современных методов мониторирования гликемии в течение суток, усилением схем лечения артериальной гипертонии и дислипидемии. Хороший метаболический контроль по уровню гликированного гемоглобина является протективным фактором развития и прогрессирования начальных изменений в почках у детей с сахарным диабетом. Эндокринологи стараются минимизировать развитие хронических осложнений диабета, перехода ранних функциональных изменений в стадию выраженных нарушений. Например, если взять почечную недостаточность, то в Беларуси нет детей на гемодиализе. Это свидетельствует не только о правильно выбранной стратегии в лечении таких пациентов, но и эффективности проводимых скрининговых мероприятий по своевременному выявлению сосудистых осложнений сахарного диабета.
Диагностика и лечение СПКЯ у подростков
Синдром поликистозных яичников у подростков стал темой доклада заведующей кафедрой эндокринологии БГМУ Татьяны Мохорт.
Профессор Мохорт представила современные рекомендации 2018 года по диагностике и лечению синдрома поликистозных яичников на основании международного консенсуса. Определено, что при наличии связи с наследственностью, единого генетического маркера СПКЯ не выявлено, но акцентировано внимание на роль материнских андрогенов и факторов внешней среды, частности эндокринных дизраптеров (бисфенол А).
Диагноз СПКЯ у подростков основан на выявлении необъяснимой комбинации аномальной модели маточных кровотечений (по гинекологическому возрасту) в течение 1-2 лет и доказательства гиперандрогенизма (гирсутизм по шкале Ферримана Галлвея более 4-6 баллов; умеренно-тяжелая форма воспалительных акне или устойчивое повышение свободного тестостерона выше взрослой нормы). Оценка биохимического гиперандрогенизма наиболее полезна при установлении диагноза СПКЯ, когда клинические признаки гиперандрогении (в частности, гирсутизма) неясны или отсутствуют. Для лабораторной оценки гиперандрогении рекомендуется использование расчетного показателя свободного тестостерона, а андростендион и ДГЭАС рассматриваются в случае, если свободный тестостерон не повышен.
Ультрасонография для визуализации яичников не может быть использована у лиц с гинекологическим возрастом менее 8 лет из-за высокой частоты поликистозной морфологии яичников.
Отмечено, что при установлении диагноза должны быть исключены все другие причины менструальной дисфункции и гиперандрогении.
Первоочередной лечебной опцией называется мультикомпонентная коррекция образа жизни — рациональное питание с дефицитом энергии на 500-700 ккал/, поведенческая терапия, ежедневная физическая активность — не менее 60 мин).
При выраженных проявлениях гиперандрогении или нарушениях менструального цикла могут быть назначены комбинированные оральные контрацептивы (КОК) без доказанных преимуществ специфических типов или доз лекарственных препаратов. Терапия КОК и метформином — вариант выбора при необходимости коррекции метаболических нарушений у подростков с индексом массы тела > 25 кг/м2. Комбинация КОК с антиандрогенами — через 6 мес. безуспешного использования КОК, что обусловлено высокой частотой побочных эффектов.
Транссексуализм. Эндокринные аспекты
Выступление профессора кафедры эндокринологии БГМУ Аллы Шепелькевич «Эндокринные аспекты смены пола» вызвало активную дискуссию в отношении современных подходов к диагностике и коррекции транссексуализма. Различные медико-социальные аспекты гендерной неконформности обсуждаются медицинской общественностью более 150 лет. Значимый вклад в решение данной проблемы исторически принадлежит американскому эндокринологу, сексологу Н. Вenjamin, который не только дал объяснение и определение транссексуализма, но и привлек внимание специалистов различного профиля к этому состоянию, признал многообразие гендерной неконформности. В настоящее время желание человека сменить пол зафиксировано в МКБ-10 в виде диагноза F64.0 «Транссексуализм» («Gender Identity Disorder»). Исходя из этого, данный диагноз устанавливается врачом-психиатром после комплексного обследования, исключения других причин гендерной дисфории.
В Беларуси функционирует межведомственная комиссия, утвержденная Постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 09.12.2010 № 163 (ред. от 15.01.2015) «О некоторых вопросах изменения и коррекции половой принадлежности», в компетенцию которой входит организация медико-социальной помощи трансгендерным людям. Основные этапы трансгендерного перехода включают: смену социального (паспортного) пола; гормональную коррекцию пола; хирургическую коррекцию пола.
Гормональная коррекция пола проводится врачом-эндокринологом после подтверждения диагноза и включает, преимущественно, назначение андрогенов у трансгендерных мужчин; эстрогенов, антиандрогенов у трансгендерных женщин. Важным этапом является мониторинг уровня половых гормонов и оценка рисков побочных эффектов гормональной терапии. Анализ белорусских данных позволил установить некоторые медико-социальные особенности трансгендерных людей в Беларуси: практически 70% проживают в Минске и Минской области; трудоустроены 58,8% транс-женщин и 81,25% транс-мужчин; 79,4% транс-женщин и 68,75% транс-мужчин воспитывались в полных семьях; имеют преимущественно среднее образование; 6% транс-женщин и 29% транс-мужчин имели детей до смены пола; 12% транс-мужчин и 6% транс-женщин заключили брак после смены пола.
Откровенный разговор на деликатную тему
«Варианты овариальной недостаточности у молодых» стали темой выступления главного внештатного детского гинеколога Минздрава, ассистента кафедры акушерства и гинекологии БелМАПО Оксаны Кудиной.
Актуальность преждевременной овариальной недостаточности обусловлена несколькими факторами: ростом доли очень молодых женщин с преждевременной овариальной недостаточностью; повышением выживаемости больных злокачественными новообразованиями всех типов и нозологий; увеличением числа молодых пациентов, излечившихся от основного заболевания, что является главным стимулом для развития технологий сохранения фертильности в онкологии; социальным желанием сохранения репродуктивного потенциала.
К преждевременной овариальной недостаточности можно отнести:
- Синдром резистентных яичников возникает у женщин в возрасте до 35 лет, характеризуется вторичной аменореей, макро- и микроскопически неизмененными яичниками, и повышенным уровнем гонадотропинов. Частота синдрома резистентных яичников составляет примерно 5–6% среди всех форм аменореи. Причины возникновения синдрома резистентных яичников до конца не изучены. Возможно, что его развитие связано с генетически обусловленными дефектами рецепторного аппарата фолликулов.
- Синдром истощения яичников, или преждевременное истощение яичников, — это симптомокомплекс, характеризующийся вторичной аменореей, симптомами дефицита эстрогенов (приливы, потливость и др.) и повышением уровня гонадотропинов (ФСГ и ЛГ) у женщин в возрасте до 40 лет, имевших в прошлом нормальную менструальную и генеративную функцию. Данная патология встречается в 1–3% в популяции и занимает до 10% в структуре различных форм аменореи. Имеется множество теорий, объясняющих преждевременное истощение фолликулярного аппарата яичников. Одна из причин — хромосомные аномалии. Клиническая картина, в отличие от синдрома резистентных яичников, характеризуется наличием типичных для постменопаузы вегетативно-сосудистых проявлений — приливы, потливость, слабость, головные боли и т.д. с нарушением трудоспособности. Возраст менархе своевременный, менструальная и генеративная функция не нарушена длительное время. Заболевание начинается с аменореи, редко ей предшествует период олигоменореи.
- Синдром гиперторможения яичников — ятрогенная патология. Эта форма вторичной аменореи характеризуется отсутствием менструации после длительного приема препаратов, тормозящих гонадотропную функцию гипофиза.
- Постоперационный синдром преждевременной овариальной недостаточности: Совокупность патологических симптомов, развивающихся вследствие эстрогенной недостаточности после удаления яичников, или их токсического поражения. По своей сути, тот же климактерический синдром, но возникающий через 1-2 года (в зависимости от возраста женщины) после оперативного лечения.
Лечение преждевременной овариальной недостаточности — это профилактика осложнений от последствий самого заболевания и шанс женщины на спонтанную беременность.
Основная терапия ПОН — заместительная гормональная терапия (ЗГТ). Цель которой фармакологически заменить гормональную функцию яичников у женщин, испытывающих дефицит половых гормонов. Дозы эстрогенов должны быть низкими и соответствовать таковым в раннюю фазу пролиферации молодых женщин. Важно достичь таких минимально-оптимальных уровней гормонов в крови, при которых реально обеспечивался бы лечебный и профилактический эффект. Варианты сохранения овариального резерва у женщин — сохранение и криоконсервация ооцитов (зрелых и незрелых, эмбрионов), криоконсервация тканей яичников. Сохранение фертильности возможно с детского возраста. Это безопасно, эффективно, технически просто, экономически обосновано.
Кандидаты для витрификации ткани яичников: женщины и девочки в возрасте до 38 лет с высоким риском ПОН вследствие; онкологические заболевания и гонадотоксичная терапия; семейная история по ПОН; аутоиммунные заболевания и терапия; незлокачественные образования яичников с большим объемом сдавления; генетическая патология.
Метод криоконсервации ткани яичника существует более 10 лет. Криоконсервации подвергается не весь яичник, а только кортикальный слой, т. к. именно он содержит весь пул примордиальных фолликулов. Ткань яичника хранится в криобанке по мере необходимости (до 15 лет). После размораживания более 70% фолликулов сохраняют нормальное строение и жизнеспособность.
Мужское здоровье под контролем
О роли педиатра в диагностике и лечении непальпируемого яичка рассказал ассистент кафедры детской хирургии БГМУ Герман Дружинин.
Аномалии развития яичка: гипоплазия или аплазия (естественная кастрация), крипторхизм — яичко не опускается в мошонку, эктопия — яичко находится не в типичном месте, синорхизм (слияние яичек), полиорхизм — более двух яичек, инверсия — перекрут канатика (яичка), врожденная косая паховая грыжа (сообщающаяся водянка яичка).
Цель врачебных действий: избежать гистологического разрушения гормональных и герминативных клеток, поэтому лечение должно быть проведено до возраста 12-18 месяцев (яичко должно быть в мошонке). Температурный режим для нормального формирования яичка после 20-24 месяцев — менее 36 градусов С.
Соответствие анатомическим половым признакам.
Об эктопии говорят, если яичко расположено ниже наружного пахового кольца, но вне мошонки. Чаще всего они лежат чуть выше мошонки, но могут обнаруживаться и в области промежности или ствола полового члена.
Крипторхизм, или неполное опускание яичек в мошонку, встречается у 1-4% новорожденных и лишь у 0,3% годовалых детей.
В тоже время распространенность крипторхизма среди недоношенных новорожденных достигает 30-45%. Это самая частая аномалия половых органов с которой приходится сталкиваться педиатрам.
Онкология яичка встречается в 0,0021% всей популяции мужчин, из них 12-30% крипторхические яички. Хирургическое вмешательство не снижает частоту озлокачествления. За яичком в мошонке проще наблюдать.
Если яички не пальпируются с двух сторон, отсутствуют при УЗ-диагностике, то прежде, чем приступать к инвазивным методам исследования и лечения, нужно исключить анорхию. До 1 года — осмотр, диагностические и разъяснительные действия педиатра, консультация генетика, эндокринолога.
Односторонний монорхизм наблюдается примерно у 60% больных с непальпируемым яичком. В таких случаях спланировать предстоящее хирургическое лечение помогает только диагностическая лапароскопия.
Если семенной канатик слепо заканчивается проксимальнее внутреннего пахового кольца и ни яичко, ни влагалищный отросток, ни грыжевой мешок обнаружить не удается (анорхия), в хирургическом вмешательстве смысла нет.
Однако не существует надежного исследования для окончательного подтверждения или исключения интраабдоминальных, паховых и отсутсвующих/исчезающих яичек (непальпаруемые яички), за исключением диагностической лапароскопии.
Нарушения в спермограмме может присутствовать у 15-20% мужчин при одностороннем крипторхизме (монорхизме) и у 70% при двухстороннем крипторхизме.
При отсутствии лечения (хирургического прежде всего) в раннем возрасте добиться восстановления репродуктивной функции крайне сложно.
Лекарственная (гормональная) терапия может быть полезной до или после операций орхидолиза и орхидопексии в повышении коэффициента фертильности, но для внесения в обязательную программу лечения недостаточно долгосрочных диспансерных данных.
